Medication preparation and administration: analysis of inquiries and information by the nursing team.

This study analyzed questions presented by nursing technicians and auxiliaries during medication preparation and administration. Data were collected through a form in which nurses who worked in the hospitalization unit of a general hospital in São Paulo, Brazil, were asked to take notes of any questions asked to them. Most of the 255 questions were related to medication dilution (103). Regarding the answers source, only 7.5% of answers were obtained from pharmaceutical professionals, 35.5% of the answers given by nurses was incorrect or partially correct, which can constitute a factor for medication administration errors. In addition, there are no pharmacists present in hospitalization units of Brazilian hospitals. These professionals could, jointly with nurses, facilitate medication orientation to nursing professionals during preparation and administration, as well as to patients themselves.

Medication preparation and administration: analysis of inquiries and information by the nursing team / Preparación y administración de medicamentos: análisis de cuestionamientos e informaciones del equipo de enfermería / Preparo e administração de medicamentos: análise de questionamentos e informações da equipe de enfermagem

This study analyzed questions presented by nursing technicians and auxiliaries during medication preparation and administration. Data were collected through a form in which nurses who worked in the hospitalization unit of a general hospital in São Paulo, Brazil, were asked to take notes of any questions asked to them. Most of the 255 questions were related to medication dilution (103). Regarding the answers source, only 7.5 percent of answers were obtained from pharmaceutical professionals, 35.5 percent of the answers given by nurses was incorrect or partially correct, which can constitute a factor for medication administration errors. In addition, there are no pharmacists present in hospitalization units of Brazilian hospitals. These professionals could, jointly with nurses, facilitate medication orientation to nursing professionals during preparation and administration, as well as to patients themselves.

Este estudio analizó las preguntas presentadas por técnicos y auxiliares de enfermería a los enfermeros durante la preparación y administración de medicamentos. Para recopilar los datos, se utilizó un formulario entregue a los enfermeros de unidades de internación de un hospital general del interior del Estado de São Paulo, Brasil, solicitando que anotaran las dudas que recibieran. La mayoría de las 255 preguntas estaba relacionada a la disolución del medicamento (103). Respecto a las respuestas, solamente el 7,5 por ciento de estas fue obtenido a través de los profesionales de la farmacia. Se destaca que el 35,5 por ciento de las respuestas emitidas por los enfermeros estaban incorrectas o parcialmente correctas, lo que puede constituir un factor para errores en la administración de medicamentos. Además, no existen farmacéuticos en las unidades de internación en los hospitales brasileños. Estos podrían, en conjunto con los enfermeros, facilitar la orientación de los profesionales de enfermería en cuanto a los medicamentos, en el momento de su preparación y administración, y también de los propios pacientes.

Este estudo analisou os questionamentos apresentados por técnicos e auxiliares de enfermagem aos enfermeiros durante o preparo e administração de medicamentos. Para coleta dos dados utilizou-se um formulário entregue aos enfermeiros de unidades de internação de um hospital geral do interior paulista, solicitando que anotassem as dúvidas dos profissionais da equipe que lhe fossem endereçadas. Foram registrados pelos enfermeiros 255 questionamentos sendo que a maioria destes estava relacionada à diluição do medicamento (103). Com relação às respostas dos enfermeiros às dúvidas, somente 7,5 por cento destas foram obtidas através dos profissionais da farmácia. Ressalta-se que 35,5 por cento das respostas emitidas pelos enfermeiros estavam incorretas ou parcialmente corretas podendo constituir fator para erros na administração de medicamentos. Somado a isto, inexistem farmacêuticos nas unidades de internação nos hospitais brasileiros, os quais poderiam, juntamente com o enfermeiro, facilitar a orientação dos profissionais de enfermagem quanto aos medicamentos, no momento do preparo e administração dos mesmos, bem como ao próprio paciente.

Erros de medicação: tipos, fatores causais e providências tomadas em quatro hospitais brasileiros / Medication errors: types, causes and measures taken in four brazilian hospitals hospitals

Este estudo analisou, em quatro hospitais brasileiros, tipos, causas, providências administrativas tomadas e sugestões, em relação aos erros na medicação, na perspectiva dos profissionais envol-vidos no sistema de medicação. Trata-se de um estudo multicêntrico, do tipo survey exploratório. A amostra constou de profissionais de clínica médica e farmácia, dos referidos hospitais. Para coleta de dados, utilizou-se a técnica de entrevista semi-estruturada. Os resultados evidenciaram que os tipos de erros mais citados pelos profissionais foram aqueles relacionados à prescrição/transcrição dos medicamentos. A falta de atenção, falhas individuais e problemas na administração dos serviços constituíram importantes atributos das causas dos erros. Relatórios foram as prin-cipais providências tomadas ante os erros e mudanças nas atitudes individuais as mais citadas como forma de prevení-los.

This study analyzed the causes,types, administrative measurestaken and suggestions concerningmedication errors according to theperspective of professionalsinvolved with the medicationsystems in four Brazilianhospitals. It is an exploratory,survey-type, multicentric study.The sample consisted ofprofessionals from the medicalclinic and pharmacy in the abovementionedhospitals. Semistructuredinterviews were usedfor data collection. Resultsshowed that the most frequentlyerror types mentioned by theprofessionals were related tomedication ordering/transcription.Lack of attention, individualmistakes and problems inservice management were themajor causes of errors. Reportswere the main measures taken inview of errors, and changes inindividual attitudes were the mostfrequently mentioned form toprevent them

E este estudio se analizó, encuatro hospitales brasileños,tipos, causas, providenciasadministrativas tomadas ysugerencias, en relación a erroresen la medicación, en la perspectivade los profesionalesinvolucrados en el sistema demedicación. Se trata de un estudiomulticéntrico, del tipo surveyexploratorio. La muestra estuvoconstituida por profesionales dela clínica médica y farmacia, delos referidos hospitales. Para larecolección de datos, se utilizó latécnica de la entrevista semiestructurada.Los resultadosevidenciaron que los tipos deerrores más citados por losprofesionales fueron aquellosrelacionados a la prescripción/transcripción de los medicamentos.La falta de atención,fallas individuales y problemas enla administración de los serviciosconstituyeron importantes atributosde las causas de los errores.Los informes fueron las principalesprovidencias tomadasante los errores y los cambiosen las actitudes individualeslas más citadas como forma deprevenirlos

[The medication preparation and administration process: problem identification in order to propose improvements and prevent medication errors]. / O processo de preparo e administração de medicamentos: identificação de problemas para propor melhorias e prevenir erros de medicação.

This exploratory study analyzed the medication preparation and administration process in medical-clinical units at four Brazilian hospitals located in the Southeast, Central-West and Northeast, identified problems that can contribute to the occurrence of medication errors and proposed improvement measures. Data were collected through non-participant and direct observation of nursing professionals' activities during one week. The results revealed the following main problems: the environment in Hospital B; preparation errors related to technique and anticipated medication preparation in C and D; technical, communication and patient identification mistakes in Hospital A. Suggestions to achieve greater quality and safety in patient care include the constitution of a multidisciplinary commission to evaluate the system, nursing discussion groups, environmental improvements, permanent courses and training and actual presence of a nurse during the process.

O processo de preparo e administração de medicamentos: identificação de problemas para propor melhorias e prevenir erros de medicação / The medication preparation and administration process: problem identification in order to propose improvements and prevent medication errors

Este estudo exploratório analisou o processo do preparo e administração de medicamentos de unidades de clínica médica de quatro hospitais brasileiros, localizados nas Regiões Sudeste, Centro-oeste e Nordeste do Brasil. Identificou os problemas que podem contribuir para a ocorrência de erros de medicação e propôs medidas de melhorias. Os dados foram coletados através de observação não-participante e direta das atividades dos profissionais de enfermagem por uma semana. Os resultados revelaram como principais problemas o ambiente no Hospital B, falhas no preparo relacionadas à técnica e ao preparo antecipado dos medicamentos no C e D, falhas de técnica, comunicação e identificação do paciente no A. A formação de uma comissão multidisciplinar para avaliar o sistema, grupos de discussão entre a enfermagem, melhorias do ambiente, cursos e treinamento contínuos e presença efetiva da enfermeira no processo são algumas sugestões para maior qualidade e segurança na assistência aos pacientes.

[Medication errors: types, causes and measures taken in four Brazilian hospitals]. / Erros de medicação: tipos, fatores causais e providênclas tomadas em quatro hospitais brasileiros.

This study analyzed the causes, types, administrative measures taken and suggestions concerning medication errors according to the perspective of professionals involved with the medication systems in four Brazilian hospitals. It is an exploratory, survey-type, multicentric study. The sample consisted of professionals from the medical clinic and pharmacy in the above-mentioned hospitals. Semistructured interviews were used for data collection. Results showed that the most frequently error types mentioned by the professionals were related to medication ordering/transcription. Lack of attention, individual mistakes and problems in service management were the major causes of errors. Reports were the main measures taken in view of errors, and changes in individual attitudes were the most frequently mentioned form to prevent them.